2023年7月23日15时30分许，河南某华建有限公司镇平某某二期项目17#楼地下室施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约97万元。

镇平县应急管理局接应急管理部安全生产举报办理单后，经前期初步核查，情况属实，施工单位涉嫌瞒报情形。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2024年4月2日，成立了由县政府牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局、县住建局、县应急管理局、涅阳街道办事处等单位人员组成的河南某华建有限公司镇平某某二期项目“7·23”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法依规对事故进行调查。

经调查认定，该起事故是一起因施工人员未采取安全防护措施，施工单位履行安全生产主体责任不到位，作业现场安全管理责任不落实造成的一般生产安全责任事故。负有上报责任的施工单位未及时、准确上报事故，该起事故属于瞒报。

一、事故发生单位及相关单位概况

（一）河南某华建有限公司镇平某某二期项目情况

2020年9月10日，镇平县某某置业有限公司与河南某华有限公司签订《镇平某某施工承包工程（11#、12#、15#、16#、17#、20#、G3、G5楼）合同》，合同金额为113000000.00元人民币（大写：壹亿壹仟叁佰万元整），工程范围：施工图纸范围内的土建、安装工程及图审纪要、设计变更、现场签证（不含发包人直接分包工程及发包人自行采购的材料）、《建业集团交房标准》（土建、安装、装饰、景观）规定的相关内容、总分包施工界面范围及做法（参照附件1）等，2021年06月10日，该项目取得建筑工程施工许可证，该项目简称“承包工程”。

承包工程相关单位如下：

建设单位：镇平县某某置业有限公司

施工承包单位：河南某华有限公司

监理单位：某信建设发展有限公司

（二）事故发生单位及相关单位概况

1．镇平县某某置业有限公司（以下简称“某某置业”）

该公司法定代表人为王*，注册资金2000万元人民币，企业类型为有限责任公司，经营范围为“房地产开发经营*（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）”。

2．某信建设发展有限公司（以下简称“某信建设公司”）

该公司法定代表人为陈*，注册资金6002万元人民币，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。

2020年08月25日某某置业与某信建设公司签订《建设工程监理合同》，2020年08月28日，某信建设公司任命桑**为承包工程项目总监理工程师，2021年03月27日，某信建设公司变更周**为承包工程项目总监理工程师。

3．河南某华有限公司（以下简称“某华建筑公司”）

该公司法定代表人为于**，注册资金壹拾亿圆整，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），资质情况：具有建筑工程施工承包壹级，在有效期范围内。

2020年08月19日某华建筑公司成立镇平某某二期项目经理部（以下简称“建业城二期项目部”），任命郭**为承包工程项目经理，任命元*为承包工程安全主管。

（三）事故相关单位安全管理情况

1．某华建筑公司系承包工程施工单位，履行了以下安全管理职责：

某华建筑公司成立了镇平某某二期项目经理部，明确了各层级安全管理职责，建立了安全生产管理架构；编制了建筑施工项目安全生产、雨季施工防洪防汛、施工现场五大伤害应急救援预案；组织了二级工程安全技术交底；每日撰写施工日记；组织班组班前安全活动并记录在案；落实了日常安全检查，并对发现的安全隐患以安全隐患整改通知单等形式落实整改。

2．某信建设公司系承包工程监理单位，履行了以下安全管理职责：

（1）在工程施工过程中，监理人员开展现场巡查，发现问题后及时以口头方式通知立即整改，问题严重的立即下达安全监理通知单或者监理停工令，要求停工并进行立即或者限期整改，整改合格通过监理验收并提供书面整改报告后方可复工；

（2）对建筑安装单位、地下车库部位、移动式脚手架设备进行了安全技术交底。

（3）利用合同手段多次对承包工程施工单位下达违约索赔通知单。

（四）政府安全监管部门履职情况

1．政府安全监管部门：镇平县建设工程安全消防技术中心

镇平县建设工程安全消防技术中心承担全县房屋建筑和市政基础设施建设工程施工安全的检查指导、技术服务、技术标准应用推广、宣传教育培训、安全文明标准化创建、安全专家动态评价等具体工作，2023年度在日常检查中，共下发安全隐患整改通知书160余份，停工整改通知书19份，移交城市管理综合局处罚案件11起，召开在建工地安全例会和安全培训会议共 18 场次。针对建业城二期项目承包工程履职情况如下：

组织承包工程召开在建工地安全例会和安全培训会议，对承包工程进行了日常施工安全监督检查，在巡查现场过程中发现隐患36条，共下发安全隐患整改通知书7份。

2．属地管理部门：镇平县涅阳街道办事处

镇平县涅阳街道办事处2023年3月2日安全生产领导小组调整到位，召开了安全生产工作会议，明确了各级职责，应急办日常开展了施工安全监督检查工作。

（五）事故发生经过

2023年7月23日14时许，临时工周**和张**在临时工班组长马**的安排下到承包工程17#楼地下室切割剪力墙（承重墙）上的止水丝杆（10#钢筋），由于止水丝杆位置较高，周**和张**首先搭设了脚手架，15时30分许，周**在脚手架上切割钢筋时用力不当造成脚手架向外倾斜，张**用力去扶，但没有抗住，导致周**和架子一同倒塌，造成脚手架散架，周**头部摔在水泥地面，由于没有佩戴安全帽，当时头部出血，随后耳朵和嘴也开始流血，15时46分镇平县人民医院120救护车到达现场。因头部摔伤造成闭合性颅内损伤（特重级）经过抢救于18时30分宣告死亡。

（六）事故现场情况

1．事发现场监控勘查情况：事发现场及周边未安装有视频监控，无法提供周**坠落过程画面。

2．事发现场地下室勘查情况：经调查，事发现场位于17#楼东单元一间地下室，室内有门无窗，墙高约4.5米。

3．劳动防护用品佩戴情况：事发时周**未系安全带，未佩戴安全帽。

（七）事故造成的人员伤亡及直接经济损失

1．事故造成的人员伤亡

此起事故造成1人死亡。死者周**，男，49岁，汉族，生前系建业城二期项目部招的临时工，事发当天从事墙体止水丝杆切割工作。

2．事故造成的直接经济损失情况

此起事故无设备、材料等财产损失，直接经济损失为97万元，其中赔偿金：80万元；律师费：2万元；医疗费：1.5万元；受害人家属食宿费：0.8万元；工地停工损失费：12.7万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，事故相关单位未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故。

镇平县应急管理局接应急管理部安全生产举报办理单：“2023年7月23日下午四点左右，在南阳市镇平县紫禁城路与雪枫路交叉口某某项目2期工地处，施工人员周**在17号楼地下室作业时从脚手架上摔落，后经医院抢救无效死亡”后，迅速组织人员进行核查，经初步核查情况属实。

（二）事故现场应急处置情况

2023年7月23日15时30分许，事故发生时，现场人员张**立即喊人，在地下室走廊从事消防安装的工人听见呼喊后到达现场，给负责人彭**（项目经理郭**有事请假时由彭**全面负责）打电话发现打不通后，随即跑步去项目部报告给彭**，彭**在去现场途中拨打了120急救电话，安排人去拿工地上的担架，到达地下室门口时看到现场工人已用担架将周**从地下室抬上来，在项目部大门口等待两分钟左右120救护车到达，彭**跟着救护车一起去了镇平县人民医院。

（三）医疗救治和善后情况

周**到达医院后呼吸骤停，大动脉搏动消失，心音消失，医院抢救153分钟，抢救无效，宣告死亡。7月25日，镇平县人民医院给死者家属出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，周**的直接死亡原因为闭合性颅内损伤特重级，7月26日，镇平某某二期项目部与亡者家属达成一致意见，支付赔偿款项，并签订了谅解书。

三、事故原因分析

（一）直接原因

本起事故发生的直接原因是施工人员高处作业时未系安全带、未佩戴安全帽。具体分析如下：

1．人的不安全行为

周**安全意识淡薄，未对作业危险因素进行有效辨识，在未系安全带、未佩戴安全帽情况下冒险作业。

2．物的不安全状态

临时搭建的脚手架固定不牢，作业场所未按照建筑施工作业规范要求设置。

3．环境因素

地下室作业空间狭小，灯光昏暗。

（二）间接原因

1．施工单位在开展地下室施工作业前，未对存在的危险因素进行有效评估。

2．施工单位安全管理人员未对临时搭建的脚手架进行检查，未及时发现安全隐患。

3．现场安全监护不到位，管理人员和现场监护人员安全意识淡薄，存在侥幸心理。

（三）事故相关检验检测情况

事故调查组聘请注册安全工程师对事故现场进行了勘查检测，出具《事故技术分析报告》。

（四）事故类型分析

事故发生时政府部门未接报相关情况，介入调查后事发现场已清理。根据还原现场勘验，结合事发现场人员指认情况，确认坠落垂直高度1.7米，属于坠落亡人事故。

（五）其他可能因素排除

通过事故现场勘察、现场工人及管理人员询问，排除人为故意伤害及突发灾害因素影响。

四、事故有关责任单位和责任人员存在的问题

（一）某华建筑公司。系承包工程施工单位。该单位未能有效履行安全生产主体责任，未能及时发现并督促本单位相关人员消除生产安全隐患；项目管理人员未落实岗位职责，未督促所属专职安全员开展施工作业现场安全巡查；对施工人员的安全教育培训流于形式，未针对具体岗位开展有针对性的教育培训；未及时发现并制止工人未系安全带、未佩戴安全帽上岗作业的行为；事故发生后，现场人员向单位主要负责人报告了事故，但该单位未向有关政府部门报告。

（二）某信建设公司。系承包工程监理单位。该单位安全管理职责落实不到位，未定期对施工方的作业风险进行评估，未及时发现和解决安全隐患；对参与项目施工的相关人员安全教育培训不到位，流于形式。

（三）县住建局

作为承担全县房屋建筑行业领域安全生产监督管理工作的主管部门，对《安全生产法》“三管三必须”的要求认识不到位，未能有效落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》及三定方案等文件，对涉事企业存在失察，安全生产监管不到位。

（四）涅阳街道办事处

1．作为负有辖区安全生产监督管理职责的部门，对辖区企业风险等级认识不足，落实安全风险防控和安全隐患排查整治不到位。

2．未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，涅阳街道办事处应急办做为政府负责辖区安全生产管理内设机构，没有严格按照职责对镇平某某二期项目安全风险防控措施督促检查不到位。

（五）相关公职人员

1．范**，男，事故发生期间分管安全生产工作，未能有效落实安全风险防控和安全隐患整治工作，负有监督管理方面的领导责任。

2．徐**，男，事故期间分管安全生产工作，未对下属单位的工作进行有效监管和指导，存在监管疏忽和不足，负有监督管理方面的领导责任。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员 

周**，其个人安全意识淡薄，未识别现场作业安全隐患，在作业过程中未佩戴安全帽违规作业，导致事故发生，负有直接责任，鉴于其在本起事故中已经死亡，不再追究其相关责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议

1．某华建筑公司，未能有效履行安全生产主体责任，未检查事发地点的安全防护情况。安全生产主体责任落实不到位，安全管理人员履职不到位，未严格执行隐患排查治理制度及时消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全生产操作规程事故发生后，未按照国家有关规定报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对该起事故负有直接责任。对这起事故的发生和瞒报事故负有单位管理责任。建议由镇平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，对某华建筑公司处罚款32万元；《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，对某华建筑公司处罚款105万元。

2．于**，某华建筑公司法定代表人，做为企业的主要负责人，未严格履行法定安全生产职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，事故发生后，未按照国家有关规定报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对此事故负领导责任。建议由镇平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，对于**处2022年收入100%的罚款66117.48元。

3．郭**，女，某华建筑公司派驻到事故项目的项目负责人。其未督促所属专职安全员开展事发区域施工作业面安全巡查；未检查事发地点的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，事故发生后，未按照国家有关规定报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对本次事故发生负有主要管理责任。建议由镇平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，对郭**处2022年收入100%的罚款58917.48元。

4．元*，女，某华建筑公司派驻到事故项目的项目安全主管。其未督促所属专职安全员开展施工作业面安全巡查；未检查事发地点的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，建议由镇平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对元*处2022年收入20%的罚款10823.5元。

5．某信建设发展有限公司，未认真履行工程监理单位安全生产监理职责，建议县住建局依法处理。

6．赵**，男，某信建设公司总经理，对本次事故发生负有安全管理责任。建议县住建局依法处理。

7．周**，男，某信建设公司派驻到事故项目的总监理工程师。其未督促所属安全监理工程师对事发项目进行全面巡查检查，未及时消除安全隐患，对本次事故发生负有安全管理责任。建议县住建局依法处理。

（三）对有关部门的处理建议

1．涅阳街道办事处。责令其向县政府做书面深刻检查。

2．县住建局。责令其向县政府做书面深刻检查。

（四）对有关公职人员的处理建议

1．范**，男，事故期间分管涅阳办安全生产工作，建议由纪检监察部门给予通报批评、责令做出书面检查。

2．徐**，男，事故期间分管安全生产工作，建议由纪检监察部门给予通报批评、责令做出书面检查。

六、事故整改和防范措施

此次事故的发生，充分暴露了相关单位在建设项目施工过程中安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理存在漏洞、工人安全意识薄弱等问题。为预防类似事故再次发生，相关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

（一）建设单位：镇平县某某置业有限公司

进一步提高思想认识，强化安全生产主体责任意识，高度重视施工现场安全生产情况，加大安全投入强化临边洞口的安全防护，加强隐患排查治理切实消除安全隐患，精准开展风险分级管控，促进管控措施落地，督促施工单位履行安全管理责任，及时开展各类安全检查，排查并消除安全隐患。

（二）承包单位：河南某华有限公司

一是进一步全面履行主体安全管理职责，监督项目内劳务单位依法履行安全生产管理职责，将此次事故中暴露出的安全防护缺失作为重点关注的问题；二是开展施工项目、施工现场安全大检查，全面排查施工现场各类安全隐患，重点关注边角部位的三违作业；三是全面、细致地对施工现场和分包单位安全管理情况进行检查，及时发现、制止和处理违规违章作业行为；四是加强对项目工地安全生产工作的统一协调、管理，加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时督促整改。五是深入学习和贯彻《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故调查和处理条例》相关内容，进一步完善事故上报制度，规范事故上报流程。

（三）监理单位：某信建设发展有限公司

一是加强督促施工单位做好工人入场的三级安全培训教育、安全技术交底和班前教育，督促相关安全管理人员参加安全例会；二是切实履行监理职责，严格审查施工单位的安全管理架构，督促施工单位安全管理人员依法履职，对施工人员的上岗作业及遵章守纪情况进行检查，督促施工单位落实各项安全措施；三是对已排查出的安全隐患及违章作业行为，及时发出安全隐患整改通知单，严格督促相关单位落实整改措施。

（四）镇平县住建局

一是要深入剖析本次事故教训，在全县范围内开展施工单位安全管理机构设置和临边洞口安全防护设施专项检查；二是切实督促全县在建项目各参建单位及相关管理人员全面依法履行安全生产管理职责；三是要深入开展全县在建项目事故隐患排查整治。要求建设单位加大安全投入、施工单位完善安全防护设施，通过强化事故警示宣传教育，采取切实有效的严管严控措施，消除各类事故隐患，全力确保辖区安全生产形势平稳可控。