2024年5月12日10时30分许，镇平县某有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70.7万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2024年7月19日，成立了由县政府牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局、县住建局、县应急管理局、曲屯镇政府等单位人员组成的镇平县某有限公司“5·12”一般起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法依规对事故进行调查。

经调查认定，该起事故是一起因企业安全生产协调管控不力，履行安全生产主体责任不到位，现场作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、基本概况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.镇平县某有限公司（以下简称：“某公司”），经营范围：水泥制品加工销售；混凝土、建筑材料销售、机械设备租赁、机制砂加工*涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该企业具有建筑企业资质证书，有效期至2026年05月20日。

2.南阳某某机械有限公司（以下简称：“正某公司”），经营范围：建筑机械设备、起重机械销售、租赁；环保设备销售；土木工程、市政工程、电力安装工程、桥梁工程、道路普通货物运输（以上项目凭有效许可证核准范围开展经营活动）；装卸搬运*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故汽车起重机及相关设备吊具情况

1．事故起重机为重型非载货专项作业车；号牌号码：豫R*****(黄）;行驶证登记所有人：南阳某某机械有限公司使用性质：非营运；品牌型号：三一牌SYM5445JQZ(STC550T);车辆颜色：红黄 黑；车辆注册日期：2018-09-06；整备质量：43870kg;

外廓尺寸：14350*2800*3820mm，最大额定总起重量:55吨；强制报废期止：2048-09-06。正某公司未能提供2024年1月至5月日常检查维保记录。

2.吊具情况

直径为21.5mm的4根吊装钢丝绳。

3.吊装的预制水泥房情况

长6米，宽3.6米，高2.8米:重约20吨;房顶四个角各预留一个吊点。

（三）事故汽车起重机操作员资质情况

事故汽车起重机操作员王某某，持有建设行业工程机械技能岗位操作证，从业项目：汽车式起重机操作；操作级别：高级；有效期：2022年6月11日至2028年6月10日。另王某某持有中华人民共和国机动车驾驶证，车型：B2D;有效期限:2014-09-01至2024-09-01.

（四）设备租赁合同签约情况

某公司未与正某公司签订设备租赁合同。

（五）事故发生经过

2024年5月12日7时30分许，某公司员工曹某某事前联系的汽车起重机由正某公司员工王某某驾驶进入某公司院内，8时30分许，王某某把起重机支好后开始进行吊装作业，先把制作水泥房的模具吊到一旁，随后使用直径为21.5mm的四根吊装钢丝绳采用吊具捆绑构件、钢丝绳和吊装锁具固定水泥预制房房顶预留的四个吊点，曹某某指挥试吊后，水泥房不动，此时起重机吨位表显示吨位为23吨左右，后续又试吊，水泥房还是不动，王某某打了一个电话以后，尝试使用两根钢丝绳吊装水泥房房顶南侧预留的两个吊点，

（六）事故现场情况

1．事发现场监控勘查情况：事发现场及周边未安装有视频监控，无法提供钢丝绳断裂过程画面。

2．劳动防护用品佩戴情况：事发时吉某某未佩戴安全帽。

（七）事故造成的人员伤亡及直接经济损失

1．事故造成的人员伤亡

此起事故造成1人死亡。死者吉某某，男，66岁，汉族，，生前系某公司招的临时工，从事水泥预制房制作工作，事发当天协助对水泥房的吊装搬迁。

2．事故造成的直接经济损失情况

此起事故直接经济损失为70.7万元，其中赔偿金：62万元；医药费：2.9万；停产停工损失：5.8万；

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，某公司法人代表贺某到曲屯镇政府值班室向值班人员裴某某报告了某公司在吊装过程中发生钢丝绳断裂导致工人吉某某受伤的事故情况，伤者已送往医院救治，裴某某未向值班带班领导报告。

镇平县应急管理局接市应急管理局转交的关于举报“2024年5月12日，镇平县某有限公司雇佣汽车起重机在吊装作业时发生钢丝绳断裂抛掷空中砸中现场作业人员吉某某，导致其头部受伤，送至医院抢救5天不治身亡事故”信息。经镇平县应急管理局初步核查，该事故属实。

（二）事故现场应急处置情况

2024年5月12日10时30分许，事故发生时，现场人员曹某某赶紧上前按住吉某某头部出血处并打电话通知了贺某，贺某跑到现场后立即拨打了120急救电话，同时安排一辆面包车把伤者送往曲屯镇卫生院，镇卫生院查看病情以后让送往县医院，在贾宋路口遇到县医院救护车后把伤者吉某某转到急救车上送县医院抢救。

（三）医疗救治和善后情况

吉某某12时左右到达医院后进入抢救室，下午5时左右送到急诊重症监护室，2024年5月17日医治无效，宣告死亡。5月19日，镇平县人民医院给死者家属出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，吉某某的直接死亡原因为创伤性硬膜下出血，7月26日，亡者家属达成一致意见，支付赔偿款项，并签订了谅解书。

三、事故原因分析

（一）直接原因

本起事故发生的直接原因是吊装作业现场人员违章作业。具体分析如下：

1．人的不安全行为

吉某某安全意识淡薄，未对作业危险因素进行有效辨识，未佩戴安全帽情况下冒险作业；曹某某在未取得起重指挥和司索人员资格证的情况下违法违规指挥起重作业；起重机操作员王某某在未确定起重机大钩的安全锁舌完好、起重臂下人员完全撤离的情况下仍进行吊装作业。

2．物的不安全状态

起重机的大钩的安全锁舌失效。

（二）间接原因

1．某公司在进行吊装作业前未安排专门人员进行现场安全管理，未在起重作业区域划定安全警示区域。

2．正某公司未配置起重指挥和司索人员，仅安排起重机操作员对外从事起重作业，起重作业前未制定起重作业施工方案。

（三）事故相关检验检测情况

事故调查组聘请南阳市应急管理专家库专家靖胜耀、刘冰洋对事故现场进行了勘查检测，出具了《事故调查分析报告》。

（四）事故类型分析

根据还原现场勘验，结合事发现场人员指认情况，确认本起事故是起重作业中发生的因吊具（钢丝绳）坠落打击造成的，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986)，本起事故符合起重伤害事故判定标准。

（五）其他可能因素排除

通过事故现场勘察、现场作业人员及管理人员询问，排除人为故意伤害及突发灾害因素影响。

四、事故有关责任单位和责任人员存在的问题

（一）某公司。该单位未能有效履行安全生产主体责任，未与承租单位签订专门的安全管理协议，安全生产协调管控不力；对施工人员的安全教育培训流于形式，未针对具体岗位开展有针对性的教育培训；未及时发现并制止工人未佩戴安全帽上岗作业的行为；未在吊装作业现场安排专人进行现场安全管理。

（二）正某公司。该单位未配置起重指挥和司索人员，仅安排起重机操作员对外从事起重作业；起重作业前未按照标准和规范制定施工方案；未对起重机的大钩的安全锁舌的完好状态进行认真检查确认。

（三）县住建局

作为承担全县房屋建筑行业领域安全生产监督管理工作的主管部门，对《安全生产法》“三管三必须”的要求认识不到位，未能有效落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》及三定方案等文件，对涉事企业存在失察，安全生产监管不到位。

（四）曲屯镇政府

1．作为负有辖区安全生产监督管理职责的部门，对辖区企业风险等级认识不足，落实安全风险防控和安全隐患排查整治不到位。

2．未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，曲屯镇政府事处应急办做为政府负责辖区安全生产管理内设机构，没有严格按照职责某公司安全风险防控措施督促检查不到位。

（五）相关公职人员

1．王某某，男，事故发生期间分管安全生产工作，未能有效落实安全风险防控和安全隐患整治工作，负有监督管理方面的领导责任。

2．裴某某，男，事故期间是曲屯镇政府值班室当天值班人员，未把某公司报告的事故情况报告给当天的带班领导，造成本起事故情况未能及时上报到上级人民政府，负有隐瞒不报本起事故的直接责任。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员 

吉某某，其个人安全意识淡薄，未识别现场作业安全隐患，在作业过程中未佩戴安全帽违规作业，导致事故发生，负有直接责任，鉴于其在本起事故中已经死亡，不再追究其相关责任。

（二）建议移送司法机关依法处理人员

王某某，男，群众，汽车起重机操作员，事故发生时正在进行吊装作业。在开始吊装作业前未认真检查落实作业环境、吊索具、防护用品等，在起重臂作业半径内有人的情况下仍违规作业，盲目吊装，对事故发生负有重要责任，建议由司法机关依法依规处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议

1．某公司，未能有效履行安全生产主体责任，未与承租单位签订专门的安全管理协议，安全生产协调管控不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十九条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。建议由镇平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，对某公司作出行政处罚。

2．贺某，某公司法定代表人，做为企业的主要负责人，未严格履行法定安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项的规定，对事故发生负有领导责任。建议由镇平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，对贺某处2023年年收入40%的罚款。

5．正某公司，未认真履行安全生产主体责任，未配置起重指挥和司索人员仅安排起重机操作员对外从事起重作业，未对起重机的大钩的安全锁舌的完好状态进行认真检查确认。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三十六条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。建议由镇平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，对正某公司作出行政处罚。

（三）对有关部门的处理建议

1．曲屯镇政府。责令其向县政府做书面深刻检查。

2．县住建局。责令其向县政府做书面深刻检查。

（四）对有关公职人员的处理建议

1．王某某，男，中共党员，曲屯镇政府党委委员、副镇长，事故期间分管曲屯镇安全生产工作，建议由纪检监察部门给予通报批评、责令做出书面检查。

2．裴某某，男，中共党员，现任曲屯镇政府环保所科员，事故期间是曲屯镇政府值班室当天值班人员，未把某公司报告的事故情况报告给当天的带班领导，涉嫌瞒报事故，建议由纪检监察部门给予处理。

（五）其他建议

1.某公司员工曹某某在未取得起重指挥和司索人员资格证的情况下违法违规指挥起重作业，对事故的发生负有一定的责任，建议某公司依据公司内部规定给予处理。

2.事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议由当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，有效预防类似事故再次发生，相关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

（一）某公司

进一步提高思想认识，强化安全生产主体责任意识，高度重视起重作业现场安全生产情况，一是加强对相关方的管理，注重对相关方的安全条件和资质审查，及时签订租赁合同和安全生产管理协议；二是加强教育培训，针对风险高的起重作业开展有针对性的教育培训；三是加强起重作业现场管理，配备安全管理人员，及时划定安全警示区域，坚决制止不佩戴劳动防护用品等行为。

（二）正某公司

一是要强化安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行安全生产操作规程；二是注重对汽车起重机日常的维护保养，确保安全设施始终处于正常运行的状态；三是要切实强化安全意识和守法经营意识，及时配备起重指挥和司索人员；四是及时制定起重作业专项处置预案，起重作业前要按标准和规范制定施工方案。

（三）曲屯镇政府

一是要深入剖析并吸取本次事故教训，加大监督管理力度，进一步检查、督促辖区内企业及企业主要负责人依法履行主体责任；二是要摸清涉及起重作业企业底数，及时开展事故案例警示教育，提升涉及起重作业企业从业人员安全意识；三是要通过强化事故警示宣传教育，采取切实有效的严管严控措施，消除各类事故隐患，全力确保辖区安全生产形势平稳可控。