主持人：各位网友，大家好！这里是镇平县人民政府网站在线访谈栏目。今天我们邀请到的访谈嘉宾是镇平县医疗保障局党组书记、局长苏涛。苏局长，您好！欢迎您做客镇平县人民政府网站在线访谈栏目。

苏  涛：主持人好!各位网友朋友们好!今天通过“在线访谈”栏目与大家进行交流，主要是解读相关的医保政策，回答大家提出的问题，听取大家对医保工作的意见和建议。借此机会，也向一直以来关心、支持医疗保障事业的广大网友朋友及社会各界表示感谢!

主持人：过去的一年医保工作取得优异成绩，全县工作会议和医保系统工作会议也相继召开，请您介绍一下2020年我县医保工作重点?

苏  涛：2020年既是“十三五”规划的收官之年，也是医保部门组建成立后，我县医保工作逐步规范、成效明显的一年。我们按照国家、省、市工作安排，坚持以人民为中心的发展思想，坚持“全覆盖、多层次、可持续”的医疗保障发展方向，重点抓好了以下几个方面工作：一是抓好全民参保工作，实现应保尽保;二是按照两个确保的要求打好疫情防控阻击战;三是助力打赢医保脱贫攻坚战;四是深入开展打击欺诈骗保专项治理。

主持人：医疗保障对突如其来的新冠肺炎等突发重大疫情期间医疗救治保障，提出了哪些针对性的制度安排及有效的工作举措?

苏涛：面对突如其来的疫情，我们按上级决策部署，以保障人民健康作为首要任务，迅速反应，果断行动，一是“确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治”，鼠年大年初一预拨付给定点医疗机构新冠肺炎救治专项费用1250万元；二是积极落实阶段性减征缓征企业职工基本医保费政策，对339家企业缓征6个月医保费共计2136万元，全力支持企业复工复产；三是疫情期间对相关医保经办业务实行网上办、电话办、掌上办，实行“不见面”办理，确保了疫情期间群众医保待遇享受不断档、服务不断线；四是加大巡查力度，印发告知书，告诫各定点药店不得哄抬价格，维护防疫相关药品和医疗用品价格稳定；同时党员先锋队积极投身防控卡点值班一线和医保志愿者进社区协助疫情防控，展示了镇平医保人担当作为的政治自觉，树立了医保部门良好外部形象。

主持人:城镇职工基本医疗保险的参保范围是什么？

苏  涛：本县行政区域内所有机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户，应当统一组织本单位符合参保条件的所有人员整体参加城镇职工基本医疗保险和生育保险。参加基本医疗保险的同时应当参加大额补充医疗保险。

    主持人：生育报销的医疗费如何报销？

苏  涛：生育报销分为两种，一种是职工医保生育保险，职工医保生育保险为限额报销，支付限额为：

    (1)自然分娩(顺产):一级医院800元、二级医院1000元、三级医院1200元;

    (2)剖宫产:一级医院2000元、二级医院2500元、三级医院2800元。

    另一种是居民医保生育保险，居民生育报销为定额报销，不区分医院分级，顺产为600元，剖腹产为1600元。

主持人：需要到本县以外的地方住院是当前老百姓关注的热点问题，请您就此问题谈一谈。

苏  涛：需要办理转诊转院或者异地居住手续。参保人员因病情需要需转入上级医院的,参加职工保险患者到市级医院就诊不用办理转诊手续，到市级以上医院需办理转诊手续。参加居民保险的由县内具有资格的定点医疗机构开具转诊手续,出院时在就诊医疗机构可以直接结算。而因精神疾病、急诊等特殊情况县外就诊的由医疗机构出具有效的诊断证明,可直接办理电子转诊。对于长期异地居住人员,可以到镇平县政务服务中心医保窗口提前进行备案登记，也可以拨打电话0377-65937766进行备案，发生的住院费用可直接在就医地直接结算报销(省外的需要激活社会保障卡)。

主持人：城乡医保居民个人缴费标准是多少?对困难群众有什么优惠政策?

苏  涛：2021年我省城乡居民医保个人缴费标准为人均280元。对五保困难群众由医疗救助资金全额补助;低保和建档立卡 贫困人口由个人缴费参保，财政补助30元和50元。

主持人：新生儿如何参保登记及如何报销？

苏  涛：新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。新生儿父母不是当地城乡居民参保人员的,其法定监护人凭新生儿户口本及父母一方医疗保险凭证,在户籍所在地医保经办机构办理参保登记手续,享受出生当年城乡居民医保待遇,参保登记前发生的住院医疗费用由其法定监护人先行垫付,而后由户籍所在地医保经办机构按规定报销。新生儿从次年起,由其法定监护人按规定缴纳基本医疗保险费。为了不影响新生儿享受医保待遇,上年底出生的新生儿由于时间紧未缴费的,第二年的第一季度可以办理补缴。

主持人：目前医保直接结算报销的城市及医院有哪些?

苏  涛：一是省内部分：目前我们河南省内市级正规公立医院都已开通异地就医，实现了直接报销，比如河南省人民医院、郑大一附院，以及其他市级公立医院。

二是省外部分。现在全国正规公立医院大多数都已开通跨省异地就医，实现直接结算报销，如武汉协和医院、上海瑞金医院、北京解放军总医院、重庆西南医院等等都能够直接结算报销;只是医保全国联网是近年来才提出的新生事物，受制于政策或系统原因，会出现不能直接结算的医疗费用，这种情况可以先自费结算，出院后携带医院出具的相关手续，回我县医保窗口进行手工报销。国家现在出台一系列“优化营商环境”政策，相信在以后的医保业务办理中，会越来越方便。

主持人：那外地非直接结算的医疗费用应携带什么资料回家乡报销?

苏  涛：患者在外地住院没有直接结算报销的，要携带好住院发票、费用总清单及病历复印件(包括病历首页、住院记录、出院小结、长期和临时医嘱)等资料回镇平县政务和大数据服务中心医保窗口办理报销手续。

主持人：有哪些疾病费用医保不予报销?

苏  涛：下列情况发生疾病的医疗费用不纳入医保基金支付范围：一是应当从工伤保险基金中支付的;二是应当由第三人负担的;三是应当由公共卫生负担的;四是在境外就医的。

主持人：门诊慢性病如何进行申办和报销?

苏  涛：职工门诊慢性病病种目前有14种,每年2月、8月受理申请,3月、9月组织鉴定,4月、10月办理就诊卡。对于恶性肿瘤、透析、心脏搭桥及支架介入、严重精神障碍、肺结核、丙肝等特殊病种每月均可受理。申办成功后,在报销范围内合规费用，每月在职职工可以报销70%，退休职工可以报销75%(每个病种报销上限以内)。重特大疾病，门诊重特大疾病共35个病种。由参保人员提出申请,定点机构认定,随时受理。使用门诊特定药品、重特大疾病相关药品限额标准内符合规定的门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付标准。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用，参保人员需按我市规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。在职职工报销比例为85%，退休职工报销比例为90%。

城乡居民的门诊慢性病共19种。患者需持身份证及相关的的病历资料向当地卫生院申报。为方便困难群众就医、助力健康扶贫，我县开辟绿色通道将农村困难群众每半年鉴定一次增加为每月鉴定一次，农村困难群众可随时到在乡镇卫生院进行申报，经县慢性病专家组鉴定，合格的发放门诊慢性病卡，参保患者每月产生符合门诊慢性病费用报销范围内的实行月限额报销，如糖尿病患者限额内费用按65％比例报销，每月最高报销200元。困难群众政策范围内报销比例达到85%。

主持人：我县医保政策咨询电话是多少?

苏  涛：职工医保的咨询电话0377-65913618;城乡居民医保咨询电话0377-65937766。（大厅工作时间是工作日朝九晚五，请在工作时间内拨打）

主持人：在减轻人民群众医疗费用负担方面，医保局做了哪些方面的工作?

苏 涛：一是着力落实药品耗材集中带量采购工作。组织全县27家公立医疗机构进行药品集中带量采购，截止2020年11月，国家组织药品采购已达112种，平均降幅达53%，最高降幅为93%，其中高血压、高血糖、高血脂、乙肝等慢性病、常见病用药占相当比例，提高了群众用药水平，减轻了群众用药负担，更多老百姓享受到集采的红利，受到群众的广泛欢迎。我县在招采工作中落实有力，降幅达到57.7%，高于市平均水平，受到市局通报表彰。二是虽然取消了个人账户，但是目前县城内乡、村两级均已开通门诊统筹报销，做到了开通全覆盖，畅通“最后一公里”，每人每年可享受260元的门诊统筹报销，广大参保群众得到了更高的门诊待遇。

主持人：都说医保基金是人民群众的“钱袋子”，那么医保局在具体工作中是如何保护好群众的“救命钱”？

苏  涛：医保基金是人民群众的“救命钱”，但在实际使用过程中，却成为一些机构和群众的“唐僧肉”。我局对欺诈骗保行为零容忍。一是加大宣传力度。组织开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，采取印发宣传彩页，在电视台播放流动字幕等形式广泛宣传医保政策及欺诈骗保典型案例，营造全社会共同关注和维护基金安全的舆论氛围；二是加强稽查检查。落实常态化管控，坚持日常稽查和专项稽查相结合，对费用增长过快、医保信息异常的定点医疗机构重点检查，同时，配合做好审计及医保专项整治行动，对发现的欺诈骗保行为从严从重处理，初步形成了打击欺诈骗保高压态势；三是强化协议管理。把协议管理纳入医保管理工作重点，明确违规责任，增强协议履约意识，提高了各定点医药机构负责人和医保医师的主体责任意识，进一步规范了医疗服务行为，医疗服务违规率明显下降。 2020年拒付、追回定点医药机构违规资金821万元，约谈定点医疗机构负责人23家，通报批评、限期整改定点医疗机构29家、定点零售药店11家，暂停医保服务协议8家，移交公安机关骗保线索3条。通过加强管理，我县医保资金运行平稳。我局在基金监管方面敢于碰硬，组织实施有力，得到市局充分肯定。政府从县财政局拨付10万元作为奖励资金，大力宣传推行举报奖励措施，对于举报属实的按政策给予相应的奖励，让老百姓真正参与进来，共同维护医保基金安全。（举报电话：0377-65937766）

主持人：医保电子凭证已在我县开始使用，使用情况如何？有哪些优点？怎样帮助正在上学的孩子和家里老人申请医保电子凭证？

苏  涛：医保电子凭证在全国推广使用，目前我县各定点医药机构正陆续开通应用，县域内医院、药店已经开通支付功能，乡村也将逐步开通。

医保电子凭证是参保人员医疗保障的唯一标识，全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。医保电子凭证通过实名、实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一、动态生成等重要特点。具有身份凭证、信息记录、自助查询、医保结算、缴费及待遇领取、金融支付等功能，参保人可以凭证在全国办理有关医保业务，可以说"一码在手，医保无忧"。

老人和小孩的申领可在“国家医保服务平台APP”上添加家庭成员来申领，具体操作流程如下：在APP首页点击底部菜单栏“我的”进入个人中心页面，在“我的家庭成员”版块点击图标“+”添加亲情账户。如果您添加的家庭成员16岁以下，直接点击“添加账户”按钮即可完成账户关联。如果16岁以上，点击“添加账户”按钮后，请选择“人脸验证”或者“银行卡验证”的方式完成家庭成员认证。

主持人：医保基金监管上今年有什么新的变化？

苏  涛：医疗保障基金在之前并没有明确的法律法规作为支撑，2021年1月15日国务院总理李克强签发了《医疗保障基金使用监督管理条例》，《条例》自5月1日起执行。《条例》明确了适用范围、基金使用监督管理原则及监管体系建设;规范了基金使用范围和医保经办机构、定点医药机构、参保人员医保基金使用行为，明确各相关主体职责;构建了联动监管、智能监管、信用监管等综合监管体制机制，明确监督检查措施、程序及保密要求;加大了违法行为惩处力度，对基金使用主体违法行为应承担的法律责任作出规定。有理由相信，随着条例的颁布和实施，我县的医保基金监管工作会更加规范更加有力。

主持人：苏局长，这里也想请您谈一谈对于今年的工作有什么样的考虑或打算？

苏  涛：2021年，县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届四中、五中全会精神，大力发扬“三牛”精神，以保障基金安全为前提，保障参保人员切身利益为重点，控制费用不合理增长和加强定点医药机构监管为核心，牢牢抓稳打击欺诈骗保和提高经办服务水平这两条主线，全面落实医疗保障各项政策措施，为镇平医保事业作出积极贡献。

一是持续开展打击欺诈骗保工作。持续保持打击欺诈骗保行为的高压态势，针对违法违规情况，分类施策，精准打击。采取投诉、举报线索暗访等多种监管方式，强化医保基金监管。重点对投诉、举报和智能监控反映出来的问题，查实一处，处理一处，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势。构建打击欺诈骗保长效机制，充分认识打击欺诈骗保、维护基金安全的长期性、复杂性、艰巨性，克服麻痹松劲意识，构建长效机制，做到宣传到位、监管到位、处理到位。

二是努力提高经办服务水平。抓好经办服务体系和经办服务能力建设。在优化服务流程和简化服务手续上下功夫，以群众需求和群众满意为出发点和落脚点，以服务便民利民、办事依法依规、信息公开透明、数据开放共享为原则，着力简化办事手续和环节，切实解决“手续多、办事难”的现象，为参保群众提供优质、高效的服务。三是继续抓好惠民实事落实。做好医保电子凭证推广应用。推动医保电子凭证在医保服务领域广泛应用，满足参保群众异地和线上医保服务要求，提高参保群众办事便捷度，增强人民群众获得感和幸福感。

主持人：非常感谢苏局长今天做客我们访谈节目，今天的访谈先到这里，再次感谢您的光临!再见!