镇平县人民政府关于印发镇平县城镇职工大额医疗费补充保险暂行办法的通知_2003

各乡镇人民政府，县直各单位：
《镇平县城镇职工大额医疗费补充保险暂行办法》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二OO三年十二月四日

镇平县城镇职工大额医疗费补充保险
暂行办法

　　第一章总则

　　第一条为进一步完善医疗保险制度，解决镇平县城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用个人负担较重问题，根据《镇平县人民政府关于印发镇平县城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（镇政〔2000〕39号，以下简称《暂行办法》）精神，结合我县实际制定本办法。
第二条大额医疗费补充保险是指由用人单位、参保职工（含离退休、下岗、失业、灵活就业、二等乙级以上伤残等人员，以下简称参保职工）在参加基本医疗保险的基础上双方共同筹集，再缴一定数额的保险费，建立大额医疗费补充保险制度，用于支付参保职工超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，是基本医疗保险的补充保险。
第三条本办法适用范围和对象与《暂行办法》一致。
第四条凡参加基本医疗保险的所有用人单位和职工，都必须参加大额医疗费补充保险。未参加基本医疗保险的单位及职工，不得直接参加大额医疗费补充保险。
第五条县人事劳动和社会保障行政部门是城镇职工大额医疗费补充保险的主管部门。其主要职责是：制定职工大额医疗费补充保险管理办法及配套政策，并负责实施；对医、患、保之间发生的有关争议进行协调处理。
第六条县社会医疗保险中心（以下简称县医保中心）是职工大额医疗费补充保险的经办机构，负责职工大额医疗费的筹集与审核，按商业保险办法支付参保职工超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

　　第二章大额医疗费的筹集

　　第七条大额医疗费按参保职工每人每年50元的标准筹集，用人单位和参保职工个人各负担50%。
第八条大额医疗费单位负担部分由用人单位向县医保中心统一缴纳。
第九条大额医疗费个人负担部分由单位从其工资中代扣代缴。也可由县医保中心委托县会计结算中心、社会保险局代扣代缴或从其基本医疗保险个人账户中直接划转。实行公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助费中划转；实行企业补充医疗保险的企业，从企业补充医疗保险费中划转；没有实行公务员医疗补助和没有实行企业补充医疗保险的单位，由单位或个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体负担比例由单位自行确定。
第十条　大额医疗费用人单位和参保职工个人负担部分按保险年度每年元月底以前一次性足额缴纳后，参保职工才能享受该参保年度的保险待遇。
第十一条国有企业下岗职工由其本单位再就业服务中心负责缴纳；领取失业保险金的失业人员从失业保险金中直接划转；用人单位破产、撤销时，由原单位按大额医疗费年筹集标准为其退休人员一次性缴纳10年的大额医疗费。
第十二条新参加基本医疗保险的个体经济组织或职工（包括新招收、非同一统筹地区调入、离退休、下岗、失业、灵活就业、二等乙级以上伤残等人员），自参保当月和用人单位分别一次性缴纳全年的大额医疗费，次月起享受大额医疗费补充保险待遇。
参保职工失去基本医疗保险条件时，从次月一日起终止享受大额医疗费补充保险待遇。
第十三条用人单位不按规定缴纳大额医疗费的，可暂停其职工一切医疗保险待遇，并按《社会保险费征缴条例》（国务院令第259号）的有关规定处理。
第十四条《暂行办法》及配套管理办法适用大额医疗费补充保险暂行办法。

　　第三章待遇和支付

　　第十五条享受大额医疗费补充保险的条件和待遇：参保职工因病发生的符合医保政策规定、全年累计超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，每人每年度大额医疗费补充保险最高支付限额为15万元，支付比例为90%。（不含基本医疗保险已支付费用）
超过大额医疗费补充保险最高支付限额的医疗费用可通过其它保险途径解决。
第十六条大额医疗费补充保险执行镇平县城镇职工基本医疗保险规定的统筹金支付范围、药品目录和诊疗项目及医疗设施服务范围。人寿保险公司在操作过程中要严格按照中国人寿保险公司《职工团体补充医疗保险条款》执行。
第十七条参保职工在定点医疗机构发生的超过年度医疗保险统筹基金最高支付限额后，定点医疗机构应停止记账，改为现金结算，并及时告知县医保中心，保证患者继续治疗。治疗终结后，超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用经县医保中心按相关医保政策规定审核后由中国人寿保险股份有限公司镇平县支公司在7日之内办理支付手续。
第十八条参保职工在定点医疗机构或经批准转外就医、外购药品和异地居住等发生的医疗费符合大额医疗费补充保险条件时，由参保职工凭大额医疗费补充保险申请表、本人医疗保险IC卡和身份证、诊断证明、医疗费用收据和住院医嘱或一日清单、基本医疗保险分割单以及其它相关的证明和资料，上报县医保中心。
第十九条参保职工应先垫付大额医疗费，垫付确有困难的，凭县医保中心出具的证明材料，向中国人寿保险股份有限公司镇平县支公司申请预结。

　　第四章管理和监督

　　第二十条大额医疗费补充保险费专款专用，单独列帐后交中国人寿保险股份有限公司镇平县支公司，由其负责大额医疗费补充保险给付。
第二十一条县人事劳动和社会保障行政部门、县财政、审计部门要对大额医疗费补充保险费监督管理。

　　第五章附则

　　第二十二条县人事劳动和社会保障行政部门可根据大额医疗费补充保险运行情况，对大额医疗费的缴费标准、支付比例和最高支付限额等提出调整意见，报县人民政府批准后执行。
第二十三条本办法由县人事劳动和社会保障行政部门负责解释。
第二十四条本办法自2004年1月1日起实施。